*、基本情況

為進*步落實好我市公務員醫療補助政策，保障公務員醫療保險待遇水平和合法權益，根據市醫保局 財政局《關于進*步落實盤錦市市直機關國家公務員醫療補助政策通知》（盤醫保發〔****〕*號）精神，采用購買第*方服務的方式委托經辦，擬對市直機關公務員醫療補助項目進行公開招標采購。****年度市直機關公務員醫療補助預計參保人數*.*萬人，預計籌資約****萬元（人均籌資標準***元/人/年），第*方承辦運營服務費用約**萬元（總籌資額的*%），采購預算總籌資約****萬元。最終總籌資以年度實際參保繳費數為準。

*、履約期限

自合同簽訂之日起至****年**月**日。

*、履約地點

盤錦市行政區域內采購人指定地點。

*、付款方式

****年*月底前，由市醫療保障事務服務中心按不高于****年度市直機關公務員醫療補助預計總籌資的**%撥付資金；

****年*季度前，由市醫療保障事務服務中心按照****年度市直機關公務員醫療補助實際總籌資與已撥付資金之差，撥付剩余資金。

上述時間節點撥付資金前，需經市醫保經辦機構及市財政部門對當期數據審核后按規定撥付資金。

*、保障內容

（*）保障范圍。本項目的保障范圍與市醫保局、市財政局《關于進*步落實盤錦市市直機關國家公務員醫療補助政策通知》（盤醫保發〔****〕*號）要求的保障范圍保持*致。

（*）保障水平

*.醫療費用補助。主要用于基本醫療保險支付范圍內（門診特病、住院）個人自付醫療費用的補助。

⑴基本醫療保險統籌基金起付標準以下（含起付標準）符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，補助比例為**%。

⑵統籌基金起付標準以上、高額補充險最高支付限額以下符合基本醫療保險報銷范圍的個人自付部分按**%賠付。

⑶高額補充險最高支付限額以上符合基本醫療保險報銷范圍的醫療費用按**%賠付。

⑷因門診特病、住院等發生的符合基本醫療保險支付范圍的乙類藥品（含國家談判高值藥品）、診療設備及醫療材料的個人自付部分，補助比例為**%。

⑸將按照醫保政策限額管理的特殊醫用材料超限價部分納入補助范圍，補助比例為**%。

*.以上費用補助不設年度最高支付限額。

*.當我市公務員醫療補助相關政策調整時，第*方經辦機構應同步予以調整賠付政策。

*、服務要求

（*）就醫結算。參保人在定點醫療機構中發生的所有醫療費用須使用市醫保信息系統進行審核結算，各級醫保經辦機構采用*站式結算的方式出具所有險種的結算金額，投標方對涉及自身承辦險種的結果須與基本醫療保險同步向定點醫療機構或參保人撥付公務員醫療補助費用。相關費用審核工作在醫保經辦機構統*組織的費用審核下開展，實現全口徑醫療費用對定點醫療機構的*站式結算、*次性審核，完成各級醫保經辦機構開展基金日常監管和稽核工作，配合將違規罰沒資金及時上繳財政國庫。

（*）理賠時限。除“*單式”直接結算外的手工結算案卷，應與基本醫療保險同步結算到賬。

（*）理賠責任期限。****年*月*日起至****年**月**日止。

（*）服務人員。派駐醫保經辦機構*定數量的專業人員，其中配備專職辦公人員到醫保經辦機構，完成醫療費用*站式結算等工作，原則上不少于*人；

（*）準入條件。投標人必須具備以下基本條件：

*.符合國家金融監督管理總局規定的經營健康保險的必備條件；

*.具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力，并提供業務、財務、信息技術等支持；

*.業務系統具備醫療費用統計分析核算能力。

（*）合同管理。市醫保局與第*方經辦機構簽訂保險合同，在此基礎上，市醫保局委托市醫保中心與第*方經辦機構簽訂服務協議，進*步明確雙方責任、權利和義務。因違反合同約定或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。

（*）數據提供。承辦機構按季度提供賠付明細，并根據公務員醫療補助費用理賠情況分半年、全年作出《綜合醫療分析報告》，配合醫保經辦機構及有關部門成本核算工作，并按要求提供相關業務成本費用；

（*）接受監管。第*方經辦機構須接受市醫保局、市財政局就相關業務監督檢查，可以根據理賠情況或患者投訴，調閱理賠資料，進行復審。

（*）保險責任。承辦機構應按照我市公務員醫療補助相關政策，對我市****年全年度符合公務員醫療補助待遇支付條件的參保患者發生的醫療費用進行賠付（以入院日期為準）。

*、籌資標準及盈虧辦法

****年度市直機關公務員醫療補助的籌資標準為人均***元/人，籌資額共計約****萬元。在此籌資標準基礎上，給予不超過籌資額*%的運營服務費用；賠付額超過籌資額（不含運營服務費用）后設定分段式分擔模式。

當賠付額度達到高于籌資總額***萬（含）以內，高于籌資總額的部分由第*方承辦機構和財政資金按*:*的比例分擔；

當賠付額度達到高于籌資總額***萬-***萬（含）的區間，該區間部分由第*方承辦機構和財政資金按*:*的比例分擔；

當賠付額度達到高于籌資總額***萬-***萬（含）的區間，該區間部分由第*方承辦機構和財政資金按*:*的比例分擔；

當賠付額度達到高于籌資總額***萬-***萬（含）的區間，該區間部分由第*方承辦機構和財政資金按*:*的比例分擔；

當賠付額度達到高于籌資總額***萬的部分，由第*方承辦機構自行承擔，財政資金不予承擔。

次年*月底前市醫保部門和財政部門共同對賠付資金審核確認后，由第*方承辦機構和財政資金按比例分擔后對合規費用及運營服務費用及時進行據實結算；當年公務員補助資金出現結余時，結余部分返還至財政資金賬戶。投標人對設定第*方承辦機構運營服務費用進行報價：*%＜報價≤*%，報價須為固定數值（小數點后保留*位），不接受區間報價（如*%～*%）。

投標人運營服務費用=實際籌資總額×報價。例如：報價為*%，實際籌資總額為****萬，投標人運營服務費用=****萬×*%，即**萬。

*、其他要求第*方經辦機構要對公務員醫療救助實行單獨核算，專賬管理；要配備醫療、財會等專業服務人員，做好資格審查、費用結算和業務咨詢等工作，通過采取巡查、稽核等有效方式合理控費，避免公務員補助賠付額度無序增長；要健全內控制度，做好個人信息安全保護，防止信息外泄和濫用。